有關：請填上有關事項的主題（例如：於99年12月12日多繳付的佣金）

我／我們* 特來信向你索償一筆為數港幣ＸＸ元的款項（請填上拖欠款項的數目）。有關的欠款為我／我們* 於Ｘ月Ｘ日給予你的（請填上有關金錢種類，例如：工資，佣金）。

儘管我們不斷向你追索有關欠款，但是你仍未能在今日或以前把該筆欠款的全數或部份數額交還予我們。（若你第一次向對方追索有關欠款，你可以把此一段刪掉）。

我／我們* 現特此向你發出通知，若有關欠款港幣ｘｘ元（請填上欠款總數）未能於本日起計的“七”（閣下可以填上一個合理的時間）天內歸還給我們（你亦可以在此處指出交還欠款的方法或／及地點），我們便會在不再給予任何通知的情況下對閣下作出法律追討，而在此情況下，閣下可能將要承擔任何我們因此而需付出的法律開支。

（在此簽名）

（你的全名）