（另一方的名字）
日期：ˍˍˍˍˍˍ
（另一方的地址）
有關：（請填上物業的地址）
業主的名字：（請填上你的名字）
我／我們* 特來信向你追討一筆港幣ＸＸ元（請填上數目）的欠款。該筆欠款為自（Ｘ年Ｘ月Ｘ日至Ｘ年Ｘ月Ｘ日）之間所拖欠的Ｘ個月租金。
儘管我們不斷向你追索有關欠款，但是你仍未能在今日或以前把該筆欠款的全數或部份數額交還予我們。（若你第一次向對方追索有關欠款，你可以把此一段刪掉）。
我們現在根據物業轉讓條例第五十八條第一款向閣下發出通知，除非閣下於"七"（閣下可以填上一個合理的時間）天之內向我們清繳該筆港幣ＸＸ元的欠款（拖欠數目），我／我們* 將在再不給予任何通知的情況下向閣下採取法律行動以收回上述物業。而在該情況下，我們將一併向閣下追討有關法律行動中所需要的一切開支。
（閣下簽名）
（閣下姓名）
*
請任選一項